Primär biliäre Cholangitis

Die Primär biliäre Cholangitis (PBC) ist die häufigste der autoimmunen Lebererkrankungen. Ihr Verlauf ist meist milde, auch ohne Therapie kommt es in vielen Fällen erst nach Jahrzehnten zu Einschränkungen der Leberfunktion. Die Diagnose erfolgt häufig zufällig durch den Nachweis erhöhter Leberwerte, wenn noch kein schwerer Leberschaden vorliegt. Ein Teil der Patienten berichtet über unspezifische Beschwerden wie vermehrte Müdigkeit, Gelenkbeschwerden oder Trockenheit der Augen oder des Mundes. Wird die Diagnose rechtzeitig gestellt, kann frühzeitig mit der Therapie begonnen werden, was sich günstig auf den Verlauf der Erkrankung auswirkt.

Klinisches Bild
Wenn die Diagnose gestellt wird, ist eine PBC meist schon mehrere Jahre vorhanden, ist aber bis dahin ohne Beschwerden verlaufen und deshalb nicht auffällig geworden.

Typische Beschwerden der PBC:

  • Müdigkeit
  • Juckreiz (in zehn bis 20 Prozent der Fälle zu Beginn der Erkrankung)
  • trockene Augen, trockener Mund (Sicca-Syndrom) und auch trockene Genitalschleimhäute
  • kleine Fettablagerungen in den inneren Augenwinkeln (Xanthelasmen)

Nur in wenigen Fällen führt die Erkrankung zu einer Leberzirrhose und damit dann zu entsprechenden klinischen Zeichen und Beschwerden. Bei etwa 20 Prozent der Patienten mit PBC werden gleichzeitig Kriterien einer Autoimmunen Hepatitis (AIH) erfüllt (Overlap-Syndrom, Variant Syndrome, PBC mit sekundärer autoimmuner Hepatitis). Dann treten Zeichen beider Erkrankungen auf und auch die Therapie muss sich gegen beide Krankheitsbilder richten.

Diagnostik
Wegen des oft schleichenden Verlaufs wird eine PBC meist im Rahmen von Routineuntersuchungen entdeckt. Wie bei anderen Lebererkrankungen auch führt die Zusammenschau von Beschwerden, Laborbefunden und gelegentlich auch dem Ergebnis einer Gewebeuntersuchung der Leber (Leberbiopsie) zur Diagnose.

Laborbefunde:

  • erhöhte Leberwerte, vor allem der „Cholestase-Enzyme“ (AP, gamma-GT)
  • GPT und GOT nur gering erhöht
  • Erhöhung des Gammaglobulins IgM
  • Nachweis von Antimitochondrialen Antikörpern (AMA) in mehr als 95 Prozent der Fälle
  • Mitunter Nachweis von speziellen antinucleären Antikörpern, die sich gegen sp100 oder gp210 richten (dann mit dem Muster „nuclear dots“ oder „nuclear rim“ beschrieben werden).
  • Überproportional häufig erhöhte Cholesterinwerte

Der Nachweis der AMA-Autoantikörper ist für die Diagnose der PBC von großer Bedeutung. Fast alle Patienten mit PBC weisen AMA auf, und fast alle Patienten mit AMA haben eine PBC oder entwickeln diese im Lauf der Jahre. Die für die PBC typischen AMA reagieren spezifisch mit definierten Molekülen, nämlich den E2-Untereinheiten des Pyruvatdehydrogenase-Komplexes PDH-E2. Hierfür gibt es spezielle Nachweisverfahren. Finden sich AMA mit dieser spezifischen Reaktion gegen PDH-E2, so kann man im Allgemeinen von einer gesicherten PBC ausgehen. Reagieren AMA nicht mit PD-E2, so liegt eher eine andere immunologische Erkrankung vor, oder es ist nach einer anderweitigen Erklärung zu suchen. Erhöhte Leberwerte und PBC-spezifische AMA gelten meist bereits als Beweis der Diagnose.

In der Leberhistologie (Gewebeuntersuchung) zeigt sich eine Entzündung der kleinen und mittleren Gallengänge. Die Leberbiopsie ist manchmal sinnvoll, um die Diagnose abzusichern oder um eine sekundäre autoimmune Hepatitis ausschließen zu können. Außerdem kann so am besten festgestellt werden, wie weit die Erkrankung vorangeschritten ist.
Der Ultraschall sollte durchgeführt werden, um andere Ursachen der Leberwerterhöhung ausschließen zu können und wird sonst meist nur bei fortgeschrittener Lebererkrankung regelmäßig eingesetzt. Mitunter ist eine Elastographie (z. B. Fibroscan®) verfügbar, mit der ohne großen Aufwand und für den Patienten ohne Schmerzen die Schwere der Lebererkrankung abgeschätzt werden kann.

Therapie
Der Verlauf der Primär biliären Cholangitis ist in den meisten Fällen gutartig. Wenn ein behandlungsbedürftiger Krankheitsverlauf vorliegt, ist die Gabe von UDCA (Ursodesoxycholsäure) die Standardtherapie (13-15 mg pro Kilogramm Körpergewicht und Tag). Diese Behandlung muss dauerhaft erfolgen. Sie verbessert die Laborwerte und den Krankheitsverlauf. Nur sehr selten kommt es unter der Therapie mit UDCA zu Nebenwirkungen.
Eine Reihe neuer Substanzen zur Behandlung der PBC befinden sich in klinischer Prüfung.
Bei Trockenheit der Augen, des Mundes und der Genitalschleimhaut bedarf es hierfür oft einer zusätzlichen Therapie, um die Beschwerden zu lindern.

Eine Immunsuppression, die das Immunsystem unterdrückende Behandlung, ist wirksam, wahrscheinlich aber nur bei einem aggressiven Verlauf der Erkrankung notwendig. Sinnvoll ist sie in den meisten Fällen bei Patienten, die zusätzlich eine Autoimmune Hepatitis aufweisen. Vor Beginn einer solchen Behandlung sollte eine Leberbiopsie (Gewebeuntersuchung) durchgeführt werden.

Nur sehr selten kommt es im Rahmen einer PBC zu einer schwerwiegenden Schädigung der Leber. In diesen Fällen ist die Lebertransplantation die Therapie der Wahl. Sie hat bei Patienten mit PBC besonders gute Langzeitergebnisse.

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